现在有不少的老年人,尤其在长期吸烟,高脂肪饮食,又有高血压、冠心病的老年男性中,经常会有手脚发冷、发麻、疼痛、手指或脚趾溃疡,走路时因腿脚疼痛而要走走停停,脚不能着地等情况发生。这时大家一般会想到是腰椎间盘脱出症、老年性骨质疏松、老年人脑血管病、腰腿痛或是缺钙等疾病,而忽视另一种后果很严重的疾病——下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症与冠心病、脑梗死一样都是血管硬化性疾病,只是发生的部位不同。血管硬化一般是全身性的,冠心病、高血压、脑梗死的病人80%以上合并有下肢动脉硬化,80%的动脉硬化病人都合并有心脑疾病。下肢动脉硬化闭塞症在55~70岁人群中发病率高达17%,在老年男性中多见。患这种病的人一般会有走一段路以后小腿觉得乏力,肌肉疼痛,酸胀,稍微休息后,又可继续行走。手脚发冷、发麻、疼痛,疼痛夜间最重有时难以入睡,皮肤苍白,小腿、手指或脚趾溃疡坏死。长期的高血压、吸烟、高脂饮食、运动量少、长期精神紧张,这些都是发病的危险因素。该病早期症状不典型,容易和腰椎间盘脱出症、老年性骨质疏松、缺钙等疾病混淆,有此症状的病人一定不要自我诊治,应及时到专科医院就诊,如果不及时治疗可能会有截肢的悲剧,甚至危及生命。该病一般可以通过多普勒彩超、无创的下肢血流分析、CTA、核磁共振MRA、动脉造影等检查手段确诊。经确诊后患者一定要戒烟戒酒,积极治疗原发病(如高血压,高血脂,糖尿病),还要适量运动,低盐、低糖、高纤维素饮食。调整自己的情绪,避免长期的压抑紧张。在血管外科医生的指导下,应用降脂药物、降压药、血管扩张剂、抗血小板药物、抗凝药物治疗;根据疾病的病程决定是否需要动脉搭桥手术或在微创技术下行血管扩张及置放支架等治疗。要特别注意的是下肢和足部出现溃烂时严禁用油膏,可用双氧水,甲硝唑溶液,庆大霉素液冲洗病灶,晾干后纱布覆盖。已有下肢动脉硬化应禁止赤足行走,勿用热水烫脚,防止烫伤。每天换袜,穿鞋不要太紧,以免磨破脚。经常抬高患肢,按摩下肢,促进血液循环。总之,老年人一旦出现上述症状,应及时去专科医院检查,及时治疗。早期发现,早期治疗是治疗下肢动脉硬化闭塞症关键。
肺栓塞不是少见病栓子沿着经脉血流到达肺部并栓塞肺动脉称为肺栓塞,如果导致肺实质的换死则称为肺梗死。危险因素包括:既往有静脉血栓形成、长期卧床、手术后、癌症、肥胖、外伤或烧伤、激素治疗、妊娠等。发病患者,可有凝血、纤溶机制的异常,需要进一步检查,由于近年来随着对本病的认识和诊断水平提高,成上升趋势,因此本病已经不是少见的疾病突发胸痛、呼吸困难---诊断困难肺栓塞是院内猝死的常见原因,但是因为症状多种多样而难以诊断。因而,最重要的事常能想到本病,本病的特征性症状是突然发生的胸痛、呼吸困难。动脉血气分析的特征是伴有低二氧化碳血症的低氧血症,60%的病例PaO2在70mmHg以下。胸片多数正常,但除了自发气胸及其他的器质性肺疾病外,如果有闭塞部位远端肺血管影的减少、肺动脉影扩大等表现有助于诊断。心电图多为非特异性变化,但与心肌梗死鉴别最为有用。典型的病例血液检查中有LDH、GOT、胆红素、CRP的升高,凝血、纤容机制检查有TAT、FDP和D-二聚体升高。心脏超声检查课件急性期右心室扩大、室间隔的反常运动、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压等右心室负荷加重的表现。在肺栓塞的诊断中,最为可信的是肺核素扫描,肺换气相正常而血流缺损。这些方法无法确定诊断或拟行溶栓治疗的情况时,可行肺动脉造影。血管造影或增强CT可确定肺动脉近端的血栓。迅速抗凝治疗是治疗的根本如果能排除抗凝治疗的禁忌症,应立即开始应用肝素,但状态无改善时可应用纤溶酶原激活物或尿激酶等溶栓或采用导管取栓术,必要时可进行手术切开取栓术及下腔静脉滤器置入术
降脂药是指降低血脂水平的药物。血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来,血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇。血脂是人体中一种重要的物质,有许多非常重要的功能,但是不能超过一定的范围。如果血脂过多,容易造成“血稠”,在血管壁上沉积,逐渐形成小斑块(就是我们常说的“动脉粥样硬化性斑块”)这些“斑块”增多、增大,逐渐堵塞血管,使血流变慢,严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏,就引起冠心病;发生在脑,就会出现脑中风;如果堵塞眼底血管,将导致视力下降、失明;如果发生在肾脏,就会引起肾动脉硬化,肾功能衰竭;发生在下肢,会出现肢体坏死、溃烂等。此外,高血脂可诱发胆结石、胰腺炎,加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。药物分类在临床上常用的降脂药物有许多,归纳起来大体上可分为五大类。1他汀类他汀类药物即三甲基戊二酰辅酶A(H MG-CoA)还原酶抑制剂,也即胆固醇生物合成酶抑制剂,是细胞内胆固醇合成限速酶,为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”,故常简称为他汀类。现已有5种他汀类药物可供临床选用:(1)阿托伐他汀(atorvastatin),常见药为辉瑞的立普妥、阿乐;(2)洛伐他汀(lovastatin),常见药物有美降之、罗华宁、洛特、洛之特等,血脂康的主要成分也是洛伐他汀;(3)辛伐他汀(simvastatin),常见药物为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可等;(4)普伐他汀(pravastatin),常用药有普拉固、美百乐镇;(5)氟伐他汀(fluvastatin),常见药有来适可。该类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛。与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性。2贝特类贝特类药物的主要适应症为:高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前临床应用的贝特类药物,主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。据临床实践,这些药物可有效降低甘油三酯22%~43%,而降低TC仅为6%~15%,且有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻,严重者可导致肝损害。3烟酸类烟酸类药物属B族维生素,当用量超过其作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。该类药物的适用范围较广,可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症,及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。但是,该药的速释制剂不良反应大,我们一般不单独应用。对于烟酸的降脂作用机制,目前医学界尚不十分明确。缓释制剂大大减少,主要为颜面潮红。4胆酸螯合剂这类药物也称为胆酸隔置剂。有考来烯胺(Cholestyramine),常用药物有降胆宁。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻,肠梗阻或头痛等。5胆固醇吸收抑制剂此类药物主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收,来达到降低血脂的目的。目前,该类药物上市很少。常见误区1、担心他汀伤肝,不敢使用他汀治疗,而用鱼油广泛的临床研究和使用经验证实,他汀不是肝脏毒性药物,相反,它的肝脏安全性很好。美国食品药品管理局(FDA)于2012年2月28日发表了一项声明,充分肯定了他汀的肝脏安全性,并声明指出:β 1,服用他汀的病人不需要再常规周期性检测肝功。他汀类药物的说明书将删除常规肝功能检测的要求。 2,他汀引起的肝损害是罕见且不可预测,肝酶监测对于发现和预防罕见的副反应没有意义。反而会增加他汀停药的比例,增加心血管病的风险。 3,病人在遇到下列症状如不寻常的疲劳和虚弱,食欲下降,上腹部疼痛,深色尿,皮肤和结膜发黄等应立即通知专业医生。而相对大众认为安全的降脂保健品鱼油,其主要作用是补充-3亚油酸,可以降甘油三酯,因此有条件可以适当补充一些鱼油。但鱼油没有降胆固醇的作用,而胆固醇才是引发动脉粥样硬化、导致冠心病、心梗、卒中的罪魁祸首。高胆固醇血症患者一定要坚持服用他汀类药物,并长期将胆固醇降到目标值水平。2、当血脂化验单上,胆固醇指标没有箭头了,就减少他汀剂量和停药人们看化验单时,常常拿化验结果与正常值范围进行比对,以是否血脂检验报告单上出现显示异常的箭头作为评判血脂是否异常的标准。实际上,我国的血脂检验报告单的胆固醇正常参考值是以正常人为标准的,然而根据国内外各种指南,对于门诊上最常见的冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、高血压合并三个以上危险因素等众多类型的心血管疾病患者来说,他们的血脂控制应该比正常人更严格,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)只有控制得比正常水平更低,才能最终利于其未来心血管事件(如缺血性脑卒中、急性冠脉综合征)发生几率的降低。降胆固醇治疗是为了对抗和预防动脉粥样硬化,预防心梗和中风,因此降胆固醇治疗是持续性、长期性的,只要没有特殊情况发生,如严重的或不能耐受的不良反应,不应减少他汀的用量。
颈动脉狭窄是由什么原因引起的?一般认为,颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血:一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变,导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述二者机制何者更占优势,目前观点尚不一致,但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关,二者共同作用诱发神经症状,而狭窄度与症状间关系可更为密切。颈动脉狭窄早期症状有哪些? 临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,分为有症状性和无症状性两大类。 1.有症状性颈动脉狭窄 (1)脑部缺血症状:可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。 (2)TIA 局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。 (3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。 2.无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”,越来越受到重视。 1.年龄大于60岁以上的男性,有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。 2.体检时发现颈动脉血管杂音。 3.通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断。颈动脉狭窄应该如何预防?1.因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎,外伤和放射性损伤等,所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。2.发现有明显的颈动脉狭窄可以做颈动脉经皮腔内血管成形术或颈动脉支架成形植入术,以消除潜在的栓子来源,防止脑卒中的发生。颈动脉狭窄应该如何治疗? (一)治疗 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。 1.内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面: (1)降低体重。 (2)戒烟。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等。 (5)改善脑缺血的症状。 (6)定期的超声检查,动态监测病情的变化。 2.外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CE)。 颈动脉内膜切除术于1954年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。20世纪90年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study,ACAS)。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致:①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益;②狭窄度为0%~29%的患者3年内发生卒中的可能性很小,CE的危险性远远超过获益,不宜行CE;③狭窄度为30%~69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%,CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术。 CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。 3.介入治疗 (1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中,PTA正逐渐地成为CE的替代疗法。 PTA的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%~16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。 (2)颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为:①对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;②单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果;③对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率。 颈动脉支架成形术的适应证1998年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考:①颈动脉狭窄(70%~99%)伴狭窄同侧症状者,有CE适应证;②颈动脉狭窄(30%~69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE治疗,但尚未证明有益;③颈动脉狭窄(0%~29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益;④对于无症状性颈动脉狭窄(60%~99%),CE有益。 目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论。 颈动脉支架植入术的并发症:①术后再狭窄率<5%;②支架变形、塌陷、移位的发生率较低;③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。 另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术中脑栓塞的发生率,其远期疗效尚需进一步证实。 (3)PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较 CE的有效性已被几个大的临床试验证明,但它也有一定的局限性:①有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手术;②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变;③手术有一定的并发症。 PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势:①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;②病变可不局限于颅外段颈动脉;③创伤小,手术时间短;④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。 PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题:①尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源;②多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。 总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。 (二)预后 根据国外研究报道,无症状的严重颈动脉狭窄(>70%)者1年内脑卒中的危险达2%~5%,伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者,1年内卒中复发率达59%,在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。颈动脉狭窄应该做哪些检查?1.多普勒-超声检查 多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来,为目前首选的无创性颈动脉检查手段,具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像,进行斑块形态学检查,如区分斑块内出血和斑块溃疡,而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上,多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。 超声检查的不足之处包括:①不能检查颅内颈内动脉的病变;②检查结果易受操作人员技术水平的影响。 2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)是一种无创性的血管成像技术,能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构,并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓,是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块,有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况,对诊断和确定方案极有帮助。 MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失,夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。 3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography,CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂,当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描,然后再行处理,获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA检查,主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面,从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display,SSD),最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建图像可获得类似血管造影的图像,并能显示钙化和附壁血栓,但三维空间关系显示不及SDD。但SDD不能直接显示密度差异。 CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用,但该技术尚不够成熟,需要进一步积累经验加以完善。 4.数字减影血管造影 目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断,但每种方法都有肯定的优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法,但在精确评价病变和确定治疗方案上,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。 动脉造影为创伤性检查手段,且费用昂贵,文献报道有0.3%~7%并发症的发生率。主要的并发症有脑血管痉挛、斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞和造影剂过敏。肾功能损害、血管损伤及穿刺部位血肿、假性动脉瘤等。 5.颈动脉狭窄度的测定方法 尽管超声、计算机X射线断层成像(computerized tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高,但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果。不同研究部门采用了不同的测量方法,国际上常用的测定方法有2种,即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ,NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trial collaborators Group,ECST)标准(图1)。 NASCET狭窄度= (1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100% ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100% 上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;②中度狭窄,动脉内径缩小30%~69%;③重度狭窄,动脉内径缩小70%~99%;④完全闭塞。
糖尿病是下肢动脉粥样硬化闭塞症的高危发病因素,糖尿病下肢动脉病变主要累及膝下动脉,为多节段弥漫性病变,病情严重,重症下肢缺血的发病率和截肢率均较高。膝下动脉的再通对糖尿病性重症肢体缺血具有非常关键的治疗作用。 糖尿病下肢血管病变多累及较远端动脉,口径较细,传统的治疗观点认为血管重建手术风险较大,长期通畅率低,因此多采用药物治疗。但是随着血管腔内技术逐渐发展成熟, 如内膜下血管成形术、切割球囊、小外径低顺应性高压力球囊、药物洗脱支架和可吸收支架的应用,在美国接受外周动脉腔内治疗的糖尿病下肢血管病变的患者数已经超过行冠状动脉治疗的患者,大多数以往需要传统手术治疗的患者目前都可以采用腔内治疗。糖尿病下肢动脉病变多为长段闭塞病变。Graziani等口3研究了417例2 893处糖尿病下肢溃疡(或坏疽),发现74%为膝下病变,其中66%为闭塞性病变,超过50%为>10 cm的长段闭塞病变,而且以胫前和胫后动脉病变为主,膝下动脉全部闭塞者占28%,没有合适的远端流出道可供选择,且老年糖尿病患者的全身情况差无法耐受手术,外科旁路手术为相对的禁忌证,手术操作的失败率较高。腔内治疗具有微创、安全、有效和可重复操作的特性,在临床上得到了广泛的应用,而且即使腔内治疗失败,仍保留开放手术的机会,因此临床实践中多选择腔内治疗作为糖尿病膝下动脉病变的首选治疗方案。 腔内治疗过程中径路的选择是提高技术成功率的重要前提。单纯的膝下动脉病变的患者常规可选择同侧顺行穿刺,这种穿刺技术具有操作距离短、操控性好、严重的后腹膜出血发生率低等优点,但要注意穿刺进入股深动脉的可能。对于严重肥胖或合并同侧髂股动脉病变的患者,对侧逆行穿刺是更好的选择。它的穿刺成功率高,术后便于压迫止血,治疗的病变范围更广(可自髂动脉到足部血管),但因操作距离太长而降低手术的操控性,对腔内治疗器材的要求也更高。肱动脉入路穿刺因介入器材长度的限制无法作为径路选择。足背或胫后动脉逆行穿刺技术文献中也有报道 球囊扩张术(PTA) 糖尿病膝下动脉病变的治疗以PTA为主,以往认为对TASC A和B级的短段病变治疗效果较好,而糖尿病膝下动脉病变多为长段闭塞性病变,治疗很具有挑战性。以往膝下血管腔内治疗的并发症较多,特别是出现动脉夹层的概率很高,原因可能在于球囊的长度不够,在扩张长段病变时球囊衔接切割部位较多,且顺应性较差,增加了内膜撕裂和夹层形成的概率。随着低剖面(2~3 mm)、低压、长段(8~12 cm,目前最长的已达15 cm)、高顺应性球囊的开发(如Deep球囊),使得对膝下动脉的扩张更加方便,扩张范围更广,甚至可以达到胫腓动脉远端。由于球囊长、顺应性良好、低剖面,更易通过狭窄或闭塞段,可减少扩张次数,对血管壁扩张的力量均匀,从而减少血管内膜损伤、夹层及斑块脱落,可以降低急性闭塞率及再狭窄率。对膝下长段闭塞病变的治疗已取得了较好的临床效果。Faglia等[81对1 188例糖尿病下肢严重缺血的患者行腔内治疗,93.3%的患者有膝下动脉病变,83.6%的患者成功进行了PTA,82.7%的患者至少打通了1根通往足部的血管。平均随访23个月,一期5年通畅率为88%,保肢率为98.3%。 金属支架(bare metal stent,BMS) 腔内治疗膝下动脉病变以球囊扩张成形为主,但糖尿病膝下动脉病变广泛,再狭窄闭塞率高,治疗过程中可能有弹性回缩,导致血流的夹层形成以及残余狭窄>30%,在这些情况下可考虑使用支架。早期的膝下动脉支架为冠状动脉用球扩支架,最大长度仅为3.8 mm,对于长段病变时常需要多个支架,同时球扩式支架扩张过程中产生的血管壁高应力会增加术后再狭窄的发生。Xpert stent是第1个专用于膝下动脉的自膨式镍钛合金支架,长3~6 cm,配用4F导管鞘和0.018导丝,既可以用于胫腓动脉,也可以用于膝下胭动脉,解决了冠状动脉球扩支架的一些不足。 随着科学技术的日新月异,腔内治疗材料和观点已发生巨大的变化。PTA和支架植入可以迅速恢复远端组织供血,因为腔内治疗后的再狭窄是一个逐渐的过程,随着再狭窄的逐渐形成,肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立,初始通畅期就可能挽救大多数肢体。因此即使血管再闭塞,只要注意足部护理,溃疡仍能达到长期愈合,这正是腔内治疗的临床意义和价值。
硬化疗法是1853 年Cassaigness 首先提出的,即向曲张静脉内注入化学性硬化剂,使静脉管壁继发炎症反应,术后持续压迫使静脉萎陷,肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维索条,达到治疗曲张静脉萎陷的目的。以往硬化剂(液体)多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等,常不能应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质,一般来说,我们提倡主干结扎辅以硬化剂治疗,可以避免深静脉血栓等一系列并发症。 2003 年4 月在德国召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》,认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一,并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义,容许有经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉。2006 年4 月召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》 认为,泡沫硬化剂疗法的推广应用,使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴,泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用,以其安全有效性得到世界范围的公认。 影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》。重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论,建议泡沫硬化剂的用量控制在 6 ~ 8 mL是安全的;常规应用40 mL以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生,但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。因为CO2 的溶解率高于氮气。有研究表明,静脉内注射50 ~ 100 mL CO2 可用于心包积血的诊断,右心注射CO2 并未引起严重并发症,并且在主动脉造影的单次极限量达到450 mL。 在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中,泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用,国外文献已经证明其具有安全、简单、经济、可靠、可重复的特点,已成为一个全新的治疗静脉曲张的方法。
摘要 目的 探讨血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans, TAO)的腔内治疗 方法 上海中山医院血管外科2006年4月至2008年5月收治TAO患者16例(18条下肢),行外科治疗。对病变肢体行下肢造影,根据术前CTA结果显示的流入道和流出道情况行置管溶栓术和球囊扩张成形术 结果 本组16例患者18条肢体行球囊扩张成形术(percutaneous transluminal plasty, PTA),3条肢体术后无明显改善,其中1例手术2周后行膝上截肢术。PTA即时成功率为83.34%(15/18)。术后15条患肢皮温明显升高,间歇性跛行消失或跛行距离延长,静息痛消失或明显减轻,9例足背或胫后动脉搏动恢复。术后1周踝/肱指数由术前 0.33±0.16恢复至0.79±0.23。8例有足趾坏死者渗出消失、创面愈合。术后随访期:2~24月,平均随访期:10.84月。以下肢CTA和A/BI检查行术后随访,术后3个月的通畅率为:81.33%,1年通畅率为:60.23%。结论 TAO患者行PTA,能改善患肢血供,促进溃疡及创面的愈合,增加保肢率,降低截肢平面。近期效果满意,是一种可供选择的新的治疗途径。
下肢静脉曲张是一种十分常见的疾病,据临床统计,45岁以上的人群发病率为16.14%。引起的原因有多种,除与遗传因素有关外,较常见于从事教师、护士和营业员等需长时间站立或重体力劳动的职业人群,可因妊娠、长期咳嗽及慢性便秘等多种因素,引发腹腔压力增高而诱发产生。多数病人早期仅在站立时可见小腿处青筋显露,并无明显不适感;后期可出现腿部酸胀不适和水肿、脱屑、色素沉着、瘙痒及皮肤和皮下组织硬结,甚至可产生湿疹和难治性溃疡。下肢静脉曲张的根治方法是手术治疗。但传统手术伤口大,创伤多,术后大多数病人有疼痛麻木感及活动受限,且伤口不美观,因此,迫切需要开发彻底消除静脉曲张、创伤又小的微创技术进行医治。微创曲张静脉刨吸术,是近年来新开发的微创方法,适应症广泛。凡是下肢浅静脉曲张伴小腿色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃疡及出血但无下肢肿胀病史,静脉无创检查深静脉通畅者,都可选用。自2002年起,上海中山医院率先在国内开展此项手术,至今已成功实施1000多例,疗效显著。微创曲张静脉刨吸术与传统方法相比,可在直视下刨吸,明显降低术后肢体疼痛及麻木的发生。手术彻底、操作时间短,术后复发率低、并发症少,伤口少以及切口小、美观,且病人恢复快。所以,这种手术是目前较为理想的治疗方法。